Желчный пузырь удаление лазером
Редакция: 04.05.2018
Желчный пузырь – это небольшого размера мешочек с желчью (пищеварительный сок, производимый печенью, который используется при расщеплении жиров). Жирная пища, попадая в организм, провоцирует желчный пузырь на выброс желчи в тонкую кишку.
Образования представляют собой небольшие камни из холестерина, желчного пигмента и кальциевых солей, обычно в смеси. Они являются распространенным расстройством пищеварительной системы и затрагивают около 15 процентов людей в возрасте 50 лет и старше.
В большинстве случаев образования не вызывают никаких проблем. Однако может потребоваться быстрое лечение, если они блокируют протоки и вызывают осложнения, такие как инфекции или воспалительные процессы поджелудочной железы (панкреатит).
Хирурги могут удалить пузырь (операция называется холецистэктомия), если камни или другие болезни желчного пузыря вызывают проблемы. Методы включают лапароскопическую холецистэктомию или открытую хирургию. Орган не относится к жизненно важным, организм может справиться без него, следовательно, если требуется его удаление, доктора назначают процедуру незамедлительно.
Симптомы заболевания
Примерно в 70 процентах случаев образования не вызывают никаких симптомов. Симптомы могут включать боль в животе и спине (боль обычно нечастая, но тяжелая) с усилением после употребления жирной пищи, желтуху, лихорадку и боль, если желчный пузырь или желчный проток заражаются.
Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Оно также часто встречается у людей с избыточным весом и генетической наследственностью.
Нет единственной причины появления заболевания. У некоторых людей печень производит слишком много холестерина. Это может привести к образованию кристаллов холестерина в желчи, которые превращаются в камни. У других людей камни формируются из-за того, что пузырь не опустошается.
Диагностика заболевания
Существуют три основных типа образований. Смешанные – наиболее распространенный тип. Они состоят из холестерина и солей, кроме того, смешанные камни имеют тенденцию развиваться группами. Второй тип – холестериновые камни.
В основном состоят из холестерина, – жироподобного вещества, которое имеет решающее значение для многих метаболических процессов. Холестериновые камни могут расти достаточно большими, они провоцируют блокировку желчных протоков. И наконец, третий тип – пигментные образования. В данном случае желчь имеет зеленовато-коричневый цвет за счет особых пигментов. Желчные пигментные камни обычно небольшие, но многочисленные.
Врачи диагностируют заболевание, используя ряд тестов, в том числе:
- общие тесты – например, физическое обследование и рентгенография;
- УЗИ – звуковые волны образуют картину, которая показывает наличие уплотнений;
- эндоскопический тест – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP);
- сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA) – специальный тип сканирования, который оценивает, насколько хорошо функционирует орган;
- магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) – форма магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Осложнения при наличии камней в желчном пузыре
Осложнения, которые могут потребовать оперативного лечения:
- колика – камень может перемещаться из тела желчного пузыря в его кистозный канал, что приводит к обструкции (симптомы включают сильную боль и лихорадку);
- воспаление желчного пузыря (холецистит) – камень блокирует канал желчного пузыря, приводя к инфекции и воспалению органа (симптомы включают сильную боль в животе, тошноту и рвоту);
- желтуха – если желчный камень блокирует желчный проток, ведущий к кишечнику, желчь попадает в кровь человека, а не в пищеварительную систему (пигменты вызывают пожелтение кожи и глаз человека, моча также может стать оранжевой или коричневой);
- панкреатит – воспаление поджелудочной железы, вызванное блокированным желчным протоком, низко расположенным под поджелудочной железой (ферменты поджелудочной железы раздражают и сжигают поджелудочную железу и просачиваются в брюшную полость);
- холангит – воспаление желчных протоков, которое происходит, когда желчный проток блокируется камнем, и желчь заражается (вызывает боль, лихорадку и желтуху).
Лечение заболевания
Лечение зависит от размера и местоположения камней, но может включать диетические модификации, такие как ограничение или устранение жирных и молочных продуктов.
Литотрипсия – специальная машина генерирует звуковые волны, чтобы разрушить желчные камни. Лечение используется только в некоторых центрах для людей с маленькими и мягкими камнями.
Некоторые лекарства могут растворять камни, но данный метод применяется редко из-за наличия побочных эффектов и переменной скорости успеха.
Хирургическое удаление
Около 80 процентов людей, страдающих желчными камнями, нуждаются в хирургическом вмешательстве. В период операции доктора могут удалить весь желчный пузырь (холецистэктомия) или просто камни из желчных протоков. Лапароскопическая холецистэктомия – операция при помощи лазера. Хирург делает несколько небольших разрезов через кожу, обеспечивая доступ к различным инструментам. Доктор удаляет желчный пузырь через один из разрезов.
Перед операцией нужно обсудить некоторые вещи с врачом или хирургом, в том числе переносимость анестезии, аллергическую реакцию на препараты, употребление лекарственных средств и т. д.
Лапароскопическая холецистэктомия
Общая процедура включает следующие действия. Доктор делает несколько небольших разрезов в животе так, что тонкие инструменты могут попасть в брюшную полость. Вставляется трубка, через которую в брюшную полость попадает газ (отделяет брюшную стенку от основных органов). Хирург наблюдает за органом на мониторе, используя крошечную камеру, прикрепленную к лапароскопу. С помощью лазера делается иссечение органа с зажимом всех артерий и протоков. После проводится его изъятие из брюшной полости через один из сделанных ранее разрезов. Из брюшной полости убирается газ, на разрезы накладываются швы, обрабатываются раны и закрываются стерильными повязками.
После операции с использованием лазера наблюдается легкая боль в плече от углекислого газа. Если боль ощутима, врач может назначить обезболивающие препараты. Также рекомендуется регулярно кашлять, чтобы очистить легкие от общего анестетика, больше двигаться и не забывать про диетическое питание.
Вся операция несет определенную степень риска. Возможные осложнения после лазерного удаления пузыря включают внутреннее кровотечение, инфекционные заболевания, повреждение близлежащих органов пищеварения, желчного протока. Может произойти утечка желчи в брюшную полость, а также повреждение кровеносных сосудов. Важно посетить своего врача в течение семи-десяти дней после операции, чтобы убедиться, что все в порядке. Наличие осложнений (в редких случаях) могут потребовать повторной операции.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Источник
Лапароскопическая холецистэктомия – щадящее удаление желчного пузыря лазером. Как показала практика, это наиболее эффективный метод при терапии желчнокаменной болезни, закупорки желчевыводящих путей камнями.
Впервые такая хирургическая операция сделана в 1987 г. Лапароскопия в 80% выполняется планово и является наиболее распространенной в мире: малотравматична, без внушительных разрезов.
Цена операции зависит от выбранного региона, клиники, сложности проведения и колеблется от 12 до 100 тыс. рублей.
Противопоказания
При огромном количестве преимуществ лапароскопическая холецистэктомия имеет противопоказания:
- перитонит;
- панкреатит;
- ожирение 3-4 степени;
- злокачественные новообразования в области желчного пузыря;
- III триместр беременности;
- цирроз печени;
- хирургические вмешательства, проведенные на брюшной полости ранее.
Преимущества методики
Лапароскопии отдают предпочтение из-за следующих преимуществ:
- низкая вероятность при операции затронуть прочие внутренние органы, риск повреждения сосудов минимален, небольшие кровопотери;
- после хирургического вмешательства можно самостоятельно передвигаться спустя 3-4 часа;
- небольшой восстановительный период после операции, из клиники отпускают домой на 4 сутки, больничный закрывают через неделю;
- болевые ощущения при лапароскопии менее выражены и ощущаются лишь в первые сутки;
- операция длится не больше часа, в связи с чем пациент меньше находится под наркозом;
- после операции остаются малозаметные рубцы размером 1-5 см, которые через несколько месяцев становятся практически незаметными;
- низкая вероятность послеоперационных осложнений;
- нет необходимости в ношении специального послеоперационного бандажа.
Период подготовки
Подготовка непосредственно перед лапароскопической холецистэктомией не занимает много времени. Пациенту накануне хирургического вмешательства (после 22 часов) требуется отказаться от пищи и воды. Наутро ему проведут мероприятия по очищению кишечника. После чего врачи выполнят операцию по лазерному удалению пузыря.
За 7 дней до лапароскопии нужно перестать пить антикоагулянты и препараты, влияющие на свертываемость крови, обследоваться и сдать необходимые анализы:
- крови – общий, биохимический, на резус-фактор и определение группы, на сахар;
- мочи;
- УЗИ брюшной полости;
- ЭКГ.
Список процедур и дальнейших консультаций может расширить лечащий хирург, это обусловлено имеющимися заболеваниями или ранее перенесенными.
Процесс проведения операции
Лапароскопическая холецистэктомия длится от 35 до 120 минут. На продолжительность операции влияет ее сложность и квалификация врача. В среднем хирургическое вмешательство занимает 1 час.
Пошаговые действия:
- Пациента на операционном столе вводят в наркоз. Всегда используют общий. Выбор препаратов осуществляет анестезиолог на основе обследования и опроса в предоперационный период.
- Из желудка зондом удаляют газы и жидкости.
- Подключают аппарат искусственной вентиляции легких.
- Хирург делает первый надрез, в который вводит лапароскоп с камерой, она передает изображение на экран. Брюшную полость заполняют углекислым газом для лучшей видимости.
- В три последующих прокола вводят специализированные инструменты и троакар.
- От печеночного ложа и анатомических сращений отсекают желчный пузырь, он убирается из нижнего прокола.
- Брюшная полость и внутренние органы осматриваются и обрабатываются антисептиком.
- Надрезы зашивают.
При возникших затруднениях в процессе операции хирург может перейти от лапароскопии к лапаротомии (открытое хирургическое вмешательство).
Восстановительный период
Послеоперационный этап после лапароскопического вмешательства заключается в соблюдении диеты, изменении физической активности, обработке швов и приеме медикаментов.
- Диета. После лапароскопии крайне важно наладить пищеварение и защитить печень. Этот внутренний орган лишь на 8-11 день берет на себя весь функционал желчного пузыря. Поэтому так важна специальная диета, идеальным считается стол № 5. Запрещено все жареное, жирное, копченое. 1-й день: прием пищи не рекомендуется, можно небольшими глотками выпить 0,5 литра негазированной чистой воды и на этом всё. 2-й день: обезжиренный йогурт, безмолочные каши. 3-й день: кисель, нежирный кефир, некрепкий чай, все – без сахара. С 4-го по 11-й день: разрешается постепенно вводить в меню постное мясо, рыбу, овощные супы, обезжиренный творог, черствый хлеб, макароны, тушеные овощи. Промежуток между приемами пищи не должен превышать 3 часов, оптимальным считается 5-6 трапез в день. Величину порции необходимо уменьшить до размера вашей ладони. Количество жидкости довести до 2 литров в сутки. Также рекомендуется исключить никотин и алкоголь.
- Физическая активность. На 2-й день после оперативного вмешательства и на протяжении 30 дней ежедневно нужно ходить, без фанатизма, но чем больше, тем лучше. Это убережет от спаек и образования тромбов. В ближайший месяц стоит отказаться от физических нагрузок. По его истечении рекомендуется легкая гимнастика. Она необходима для предотвращения застоя пищи. По прошествии двух месяцев и после посещения врача можно постепенно увеличивать свою физическую активность.
- Обработка швов. Проводится в больнице медицинскими сотрудниками 3 дня после хирургического вмешательства. Швы снимаются на 7 день в стационаре.
- Медикаментотерапия. Лекарства в послеоперационный период нужны в целях избежания негативных последствий. Антибиотики вводятся внутривенно в больнице 3-7 дней. Спазмолитики – от 10 до 14 суток.
Возможные последствия
При плановой лапароскопии риск осложнений минимален. Неблагоприятные последствия могут появиться при срочном оперативном вмешательстве или из-за индивидуальных особенностей организма.
Предполагаемые осложнения:
- желчный перитонит;
- кровотечение;
- тромбоз;
- инфекционные заболевания;
- повреждение желчного протока, печени, тонкого кишечника;
- воспаление поджелудочной железы;
- воспаления легких;
- проблемы с сердцем.
При выявлении отрицательных реакций врачи принимают меры по их устранению.
Лапароскопия желчного пузыря – повсеместно распространенное хирургическое вмешательство. Относится к безопасному и наиболее эффективному лечению желчнокаменной болезни. Не стоит терпеть дискомфорт, связанный с этим заболеванием, следует выбрать клинику, сделать операцию и вернуть себе жизнь без боли.
Источник
Если встал вопрос об удалении желчного пузыря, то следующая проблема – выбор типа оперативного вмешательства. Существует два проверенных способа холецистэктомии – традиционная операция и менее травматичная лапароскопия. Применение лазера пока набирает силу, но этот метод имеет отличные перспективы.
Основные показания к удалению:
- острый холецистит,
- полипоз,
- желчекаменное заболевание,
- воспаление желчных протоков, не поддающееся лечению,
- стойкая желтуха,
- нарушение основных функций печени.
Методы хирургического вмешательства.
Сегодня хирург располагает двумя основными технологиями удаления желчного пузыря:
- классическая операция,
- видеолапароскопия.
Последняя технология относится к «малоинвазивной операции. Лапароскопия выполняется специальными инструментами, доставляемыми в брюшную полость через отверстия маленького размера. Следы на коже почти отсутствуют.
Особенности традиционного метода
Это стандартная операция с широким доступом к желчному пузырю. Ее недостатки:
- операционная травма (нарушение функций дыхания, ограничение подвижности больного и т.д.),
- множественность раневых осложнений,
- сильный косметический дефект,
- длительная реабилитация после операции.
Малоинвазивные операции
Это широкое понятие включает:
- лапароскопическую хирургию,
- получение данных с помощью рентгена, компьютерной томографии, УЗИ, видеоэндоскопии и др.
Достоинства метода:
- низкая травматичность,
- быстрая реабилитация,
- наличие хорошего косметического эффекта,
- сокращение осложнений,
- понижение риска образования спаек после операции.
Противопоказани
- явные нарушения в области сердца и легких,
- диффузный перитонит,
- поздняя беременность,
- высокая степень ожирения,
- раковая опухоль желчного пузыря,
- плохая свертываемость крови,
- механическая желтуха.
Использование лазера при удалении желчного пузыря
Применяемая аппаратура
В России разработана и внедрена в клинической практике методика использования при лапароскопическом удалении желчного пузыря лазерной установки «ИРЭ-Плюс» и лазера YAG Nd высокоэнергетического излучения. По сравнению с другими методами лазерные генераторы:
- уменьшают количество повреждений тканей,
- стимулируют процессы восстановления,
- снижают риск осложнений в 4 раза.
Для расслоения тканей, отделения желчного пузыря с его структурами используется полупроводниковый лазер «ИРЭ-Полюс» мощностью 5-30 Вт при длине волны 0,97мкм.
Для сохранения тока крови и желчи применяется лазер YAG Nd с мощностью 80 Вт при длине волны 1,06 мкм. Этот лазер глубоко проникает в ткани, обеспечивая нормальную коагуляцию крупных кровеносных сосудов.
С помощью сверхтонкого изгибаемого лапароскопа делают один разрез в зоне пупочного кольца. Процесс контролируется видеокамерой. При участии лазерных приборов извлекается желчный пузырь и производится контрольный осмотр оперативной зоны.
После завершения операции производят послойное ушивание пупочного кольца. Шов остается невидимым внутри пупка.
Период восстановления после операции.
Спустя несколько часов по завершении операции больной может поворачиваться и садиться. Через 8 часов он может вставать и передвигаться самостоятельно. На третьи сутки больного выписывают. По прошествии 10-14 дней он может вернуться к трудовой деятельности. Пациенту не рекомендуются физические нагрузки 1-1,5 месяцев.
Описанная операция оставляет минимальный болевой синдром и улучшенные косметические результаты по сравнению со стандартным лапароскопическим удалением желчного пузыря.
Источник
Удаление камней из желчного пузыря лазером – одна из прогрессивных методик, позволяющая раздробить желчные конкременты и вывести их из организма, не прибегая к травматичной полостной операции. При желчнокаменной болезни врачи стараются по возможности сохранить орган и его функции, и применение лазера успешно решает эту задачу.
Почему образуются камни
Желчный пузырь выполняет важную роль, он аккумулирует желчь, необходимую для нормального пищеварения и выталкивает ее небольшими порциями в двенадцатиперстную кишку. Именно в желчном пузыре желчные кислоты приобретают высокую концентрацию, необходимую для расщепления поступающей пищи.
Если по каким- либо причинам функции желчного пузыря нарушаются, желчь застаивается, образуется песок (взвесь), из которого со временем формируются твердые конкременты. Они могут повреждать оболочку органа, провоцируя воспалительный процесс, или достигнув крупных размеров, закупоривать желчные протоки. Это серьезное осложнение, сопровождающееся резкими болезненными коликами, общим ухудшением состояния, температурой, тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов. В этом случае требуется немедленное хирургическое вмешательство.
В последние годы полостные операции применяют все реже, на первый план выходят малоинвазивные процедуры – дробление камней лазером или ультразвуком. Такие методы отличаются существенными преимуществами, поскольку являются более щадящими, помогают избегать серьезных осложнений и быстрее восстанавливаться после операции.
Виды камней в желчном пузыре
Если у пациента обнаруживают камни в желчном пузыре, врач в первую очередь должен определить их состав. Желчные конкременты могут быть холестериновыми, пигментными (билирубиновыми), известковыми или смешанными.
- Холестериновые камни образуются при застое желчи, в результате выпадения холестерина в осадок. Со временем они слипаются и формируют единичные или множественные конкременты округлой формы желто- зеленого цвета. Их размеры могут быть самыми разными – от 1 мм до 4 см в диаметре.
- Билирубиновые (пигментные) камни – формируются из желчного пигмента билирубина в процессе распада гемоглобина. Этот процесс провоцируют инфекционные заболевания или хронические интоксикации организма. Пигментные камни обычно небольшого размера (до10мм), их цвет варьируется от темно- зеленого до черного.
- Известковые конкременты образуются в результате отложения солей кальция, сопровождающимся воспалительным процессом в желчном пузыре. Смешанные образования появляются при наслоении кальцинатов на пигментные или холестериновые камни.
Состав желчных камней имеет принципиальное значение при выборе метода лечения желчнокаменной болезни без операции. Лазерное удаление применяют в том случае, когда в органе формируются конкременты холестеринового типа. При этом их размер не должен превышать 2 – 3 см, допустимое количество камней – не более трех.
Когда рекомендуют лазерное удаление камней в желчном пузыре?
Удаление холестериновых камней лазером проводят в том случае, когда обычное оперативное вмешательство невозможно осуществить по объективным причинам. Показанием к лазерной терапии является невозможность применения общей анестезии, вследствие таких заболеваний, как:
- патологии сердечно-сосудистой системы:
- тяжелая сердечная недостаточность;
- заболевания дыхательной системы;
- сердечно- легочная недостаточность.
Пациентам с подобными патологиями рекомендуется лазеротерапия, которая проводится без применения общего наркоза и позволяет извлечь камни, сохранив орган и его функции. Лазерное удаление камней в желчном пузыре предполагает минимальное повреждение кожных покровов и внутренних органов и переносится пациентами гораздо легче, чем полостная операция.
Как проходит операция?
Удаление камней лазером (литотрипсия) осуществляется в медицинском учреждении, оснащенном необходимым высокоточным оборудованием. Процедура проводится высокопрофессиональным врачом – хирургом. Перед операцией пациент должен пройти полноценное обследование, позволяющее определить наличие сопутствующих заболеваний и возможные противопоказания.
Лазерная установка представляет собой мощный оптический квантовый генератор, который формирует световой луч высокой плотности. Луч лазера узкого сечения используют в разных областях хирургии, в том числе и для удаления камней из желчного пузыря. Специальный оптический прибор позволяет точно фокусировать лазерное излучение и направлять его на проблемную зону. При этом достигает высокая мощность излучения на единицу площади, что позволяет дробить желчные конкременты.
Основное требование – определенная структура и размер камней. Лазерную процедуру применяют для расщепления холестериновых конкрементов, размер которых не превышает 3 см. Если желчный пузырь полностью забит камнями, проводить литотрипсию не имеет смысла, в этом случае поможет только классическая холецистэктомия, то есть удаление желчного пузыря. Литотрипсию лазером проводят, если в желчном пузыре находится не более трех конкрементов.
Во время процедуры хирург делает небольшой прокол в брюшной полости, через который вводят катетер, позволяющий направить луч лазера к зоне воздействия. Точно сфокусированный пучок лазерного излучения дробит камни, превращая их в песок и небольшие осколки. В дальнейшем они выводятся из организма естественным путем.
Ход процедуры отслеживается с помощью УЗИ. Изображение выводится на экран монитора, что позволяет хирургу в мельчайших подробностях следить за расщеплением конкрементов и предотвращать воздействие лазера на окружающие ткани.
Процедура проводится в амбулаторных условиях, и длиться около 30минут. Процесс восстановления не занимает много времени, уже через 2- 3 дня пациент может вернуться к обычной жизни. Иногда одно сеанса оказывается недостаточно для полного разрушения камней. В этом случае через некоторое время проводится повторная процедура. В дальнейшем рекомендуется соблюдение определенной диеты, чтобы исключить рецидивы болезни и повторное образование камней в желчном пузыре.
Противопоказания к литотрипсии
К проведению процедуры лазерного удаления камней в желчном пузыре имеется ряд ограничений. Современную технологию противопоказано применять при следующих состояниях:
- наличие электростимулятора;
- нарушение свертываемости крови;
- тяжелые инфекционные заболевания;
- онкология;
- ожирение (вес более 120 кг);
- пожилой возраст (старше 60 лет).
В остальных случаях – это наиболее прогрессивный и щадящий метод, позволяющий оперативно удалить камни из желчного пузыря.
Преимущества лазерной процедуры
Основные плюсы лазерной терапии – это:
- безболезненность,
- возможность избежать применения общего наркоза,
- минимальное количество противопоказаний и послеоперационных осложнений,
- это щадящий и бескровный метод, без применения разрезов. Проникновение в брюшную полость осуществляется через небольшой прокол. В результате удается свести к минимуму возможные осложнения, пациент восстанавливается намного быстрее и уже через несколько дней возвращается к привычной жизни.
Недостатки
Среди недостатков процедуры называют:
- риск ожога слизистых;
- вероятность травмирования желчевыводящих путей осколками камней.
Процедура должна проводиться хирургом высокой квалификации, поскольку малейшее отклонение луча лазера вызовет ожоги слизистой и стенок пузыря, что грозит формированием язвы и развитием осложнений. Если при расщеплении конкрементов образуются острые осколки, они могут поранить оболочку пузыря и спровоцировать его инфицирование и развитие воспалительного процесса. К тому же, многие пациенты испытывают сильные болевые ощущения в момент выхода образовавшегося песка и мелких осколков через мочеточники.
Еще один минус – лазерная процедура может применяться только для дробления холестериновых камней определенного размера (не более3 см). При этом существует риск рецидива и повторного образования конкрементов, если пациент в дальнейшем не будет придерживаться строгой диеты.
Сколько стоит?
Цена операции по удалению камней из желчного пузыря лазером варьируется в зависимости от клиники, квалификации врача и региона проживания. Так, минимальная стоимость процедуры в Москве начинается от 10 500 рублей за сеанс. В некоторых случаях для полного устранения камней приходится прибегать к нескольким процедурам.
Так что окончательная стоимость лечения составит существенную сумму. Какой метод удаления камней выбрать, необходимо решить совместно с лечащим врачом, который учтет возможные риски и предложит оптимальный вариант решения проблемы.
Отзывы об операции
Отзыв № 1
В прошлом месяце прошла через процедуру дробления камней в желчном пузыре лазером. Операция прошла удачно, врач сказал, что камень удалось расщепить до мелкого песочка. Восстановилась я быстро, небольшой прокол на животе затянулся через несколько дней. Да и песок вышел практически безболезненно. Сейчас главное – соблюдать диету, чтобы не было рецидивов болезни.
Валерия, Спб
Отзыв №2
В прошлом году удалял камни из желчного пузыря лазером. Сама процедура длилась недолго и была безболезненной. Сильные боли начались, когда стал выходить песок и мелкие осколки. Никакие обезболивающие не помогали!
Мучился два дня, если бы знал, что будут такие последствия, выбрал бы другой вариант лечения. В итоге месяц назад, на очередном обследовании опять обнаружили камни в желчном пузыре. Так что дорогостоящее лечение не гарантировало отсутствие рецидивов.
Юрий, Новосибирск
Источник