Желудок рак формы микроскопически
Бляшковидный рак представляет собой небольшую площадку с уплощенными желудочными складками, слегка выступающую в просвет желудка. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или аденокарциномы, растущих в слизистой оболочке или подслизистой основе, т.е. относится к раннему раку (см. ниже).
Полиповидный и грибовидный раки встречаются редко, всего в 2-3% случаев всех желудочных карцином. Они представляют собой новообразования, возвышающиеся над поверхностью слизистой, хорошо отграниченные от окружающих тканей, красного цвета, могут быть дольчатыми. Размеры их варьируют в широких пределах. Полипозный рак имеет вид полипа на тонкой ножке. В отличие от него грибовидный рак имеет широкое основание и напоминает цветную капусту. Часто на поверхности данных карцином выявляются участки кровоизлияний, эрозии и отложения фибрина. Гистологически полиповидный рак чаще имеет строение папиллярной аденокарциномы, грибовидный – аденокарциномы или недифференцированного рака.
Первично-язвенный рак характеризуется изъязвлением в самом начале своего возникновения. Обычно появляется бляшковидный очаг малигнизации, поверхность которого быстро эрозируется и изъязвляется. Гистологически чаще имеет строение недифференцированного рака.
Блюдцеобразный рак (рак-язва) представляет собой распавшееся экзофитное новообразование. Имеет вид язвы с валообразными краями на широком основании. От окружающей слизистой желудка опухоль обычно хорошо отграничена. Блюдцеобразная форма встречается в 25-30% наблюдений. Гистологически чаще имеет строение аденокарциномы.
Рак из хронической язвы (язва-рак) возникает при малигнизации хронической язвы. Опухоль локализуется в месте излюбленного расположения хронической язвы желудка – на малой кривизне и макроскопически на нее похожа. Она имеет форму глубокого дефекта (кратера) в стенке желудка с подрытыми плотными, как мозоль краями, проксимальным подрытым и дистальным пологим. Малигнизация обычно возникает в одном из краев, что приводит к появлению сероватой экзофитной массы без четких границ. В дифференциальной диагностике с блюдцеобразным раком помогает язвенный анамнез, а также обнаружение при микроскопическом исследовании среди опухолевой ткани разрастаний рубцовой на месте мышечной оболочки, а также сосудов с утолщенными склерозированными стенками, ампутационных невром, свойственных хронической язве желудка. Гистологически язва-рак чаще имеет строение аденокарциномы.
Инфильтративно-язвенный рак наблюдается у 50-55% больных. Характеризуется значительным прорастанием опухолью стенки желудка в сочетании с эрозированием и изъязвлением его слизистой оболочки. Одна или несколько язв могут иметь различные размеры и глубину. Характерна атрофия и инфильтрация слизистой вокруг опухоли. Стенка желудка обычно утолщена и ригидна. Описаны гигантские изъязвления, занимающие несколько отделов желудка. В клинической практике часто встречаются случаи пенетрации язвенного рака желудка в соседние органы.
Диффузный рак развивается в 10-15% наблюдений. Выраженный эндофитный характер роста приводит к равномерному утолщению, уплотнению и деформированию стенки желудка. В ее толще развиваются плотные фиброзные тяжи, а на поверхности слизистой могут формироваться небольшие изъязвления. Диффузный рак, как правило, характеризуется скиррозным типом роста, при этом опухолевые клетки немногочисленны по сравнению с количеством фиброзной стромы. Гистологически чаще всего выявляют недифференцированную карциному или слизистый рак.
Примерно в 8-10 % наблюдений рака желудка имеются смешанные или переходные формы.
Необходимо выделять ранний рак желудка. Он представляет собой опухоль, ограниченную только слизистой оболочкой и подслизистой основой. Выделяют три макроскопических варианта этой карциномы:
Тип I – выступающий или приподнятый. Составляет 10-15% от числа всех ранних форм рака желудка и обычно возникает при малигнизации аденоматозного полипа, реже – как проявление первичного экзофитного рака. Визуально определяется в виде новообразования на широком основании, возвышающегося над слизистой.
Тип II – поверхностный. Представляет самый частый вариант ранних карцином желудка, наблюдаемый в 30-60%. Имеется три подтипа этой опухоли: бляшковидный, плоский и поверхностно-углубленный. Поверхностные карциномы возникают из очагов дисплазии и метаплазии и нередко поражают большую площадь слизистой, могут быть многофокусными. Макроскопические признаки этих опухолей, как правило, минимальны.
Тип III – углубленный. Представляет собой опухолевую эрозию, возникающую на фоне рубцовых изменений слизистой или же по краям хронической язвы желудка.
5-летняя выживаемость при раннем раке желудка может достигать 90%.
Характеристика гистологических форм рака желудка:
Папиллярная аденокарципнома характеризуется формированием ворсинок – узких или широких пальцевидных эпителиальных выростов с фиброзной основой. Опухолевые клетки обычно сохраняют хорошо выраженную полярную поверхностную ориентацию.
Тубулярная аденокарцинома состоит из тубулярных структур, расположенных в фиброзной строме. Просветы желез часто содержат слизь, вследствие чего кистозно расширяются.
Муцинозная (слизистая) аденокарцинома характеризуется наличием в опухоли значительного количества внеклеточного муцина (более 50% опухоли). При этом опухолевые клетки, расположенные беспорядочно или в виде цепочек, окружены «озерами» слизи.
Перстневидно-клеточная карцинома – это опухоль, в которой доминирующий компонент (более 50% опухоли) представлен клетками, содержащими в цитоплазме муцин. Внутрицитоплазматический муцин смещает к периферии и сдавливает ядро опухолевых клеток, придавая им классическую перстневидную форму. Перстневидные клетки имеют тенденцию к диффузной инфильтрации и могут сочетаться с выраженным фиброзом (скиррозная карцинома). Хотя перстневидные клетки не образуют тубул, функционально они являются железистыми и в этих опухолях часто обнаруживают примесь железистого компонента, а следовательно, они могут относится к аденокарциномам.
По степени дифференцировки аденокарциномы желудка подразделяются на три вида:
- высокодифференцированные
- умеренно дифференцированные
- низкодифференцированные
Высоко- или хорошо дифференцированная аденокарцинома состоит из регулярных железистых структур, которые похожи на неопухолевые желудочные железы, особенно выстланные метаплазированным кишечным эпителием.
Умеренно дифференцированная аденокарцинома занимает промежуточное строение между хорошо и малодифференцированными опухолями.
Низко- или малодифференцированная аденокарцинома состоит из отдельных клеток, скоплений, железистые структуры определяются с трудом.
Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома – опухоль, в которой одновременно имеются компоненты как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака.
Плоскоклеточная карцинома состоит из клеток, сходных с плоским эпителием.
Мелкоклеточная карцинома – редкая форма рака желудка (0,6% от всех раков), состоящая из мелких лимфоцитоподобных клеток, формирующих солидные структуры или пласты. Многие клетки содержат нейроэндокринные гранулы, в которых содержится серотонин, гастрин или другие пептиды. По своим клиническим и морфологическим характеристикам опухоль сходна с мелкоклеточным раком легкого.
Недифференцированная карцинома не имеет железистых структур или других признаков какой-либо дифференцировки.
Метастазирование. Рак желудка может давать метастазы лимфогенным, гематогенным и имплатационным путями.
Лимфогенные метастазы. Как и все злокачественные эпителиальные органонеспецифические опухоли, рак желудка чаще всего метастазирует лифогенным путем. Первыми поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, поэтому при гастрэктомии по поводу рака, желудок удаляется с малым и большим сальниками. Отдаленные лимфогенные метастазы возникают в лимфоузлах ворот печени, парааортальных, паховых и других. При раке желудка известны характерные для него ретроградные лимфогенные метастазы. К ним относятся метастазы в надключичный узел слева (вирховская железа), в лимфоузлы параректльной клетчатки (шницлеровские метастазы), двухсторонние метастазы в яичники (крукенберговские метастазы).
Гематогенные метастазы. Гематогенным путем рак желудка чаще всего метастазирует в печень. Кроме того, могут поражаться легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники, поджелудочная железа и другие органы.
Имплатационные метастазы. При прорастании всех слоев стенки желудка опухолевые клетки могут обсеменять брюшину с развитием ее канцероматоза. При обнаружении последнего во время лапаротомии хирурги «уходят» из брюшной полости, не производя операции на желудке, поскольку данное поражение является терминальной стадией рака данного органа.
Причинами смерти больных часто является прогрессирование процесса с развитием раковой кахексии. Больные могут также умирать от вторичных воспалительно-некротических изменений – перитуморозного воспаления, вплоть до флегмоны желудка, перфорации опухоли с развитием перитонита. Возможно прорастание в соседние органы и ткани: в ворота печени и головку поджелудочной железы с развитием подпеченочной желтухи и асцита, либо деструктивного панкреатита, в кишечник – с развитием кишечной непроходимости.
Источник
02.05.2016 12:44:31
126027
В современной онкологии выделяют около 6-ти основных гистологических типов рака желудка, каждый из которых имеет свои биологические и структурные особенности.
Аденокарцинома желудка
Аденокарцинома является самым распространенным гистологическим типом рака желудка. По степени злокачественности и дифференцировки аденокарциномы разделяют на 3 вида:
- Высокодифференцированная аденокарцинома – это опухоль, состоящая из развитых клеточных структур, отдаленно напоминающих неопухолевые клетки желудка.
- Умеренно-дифференцированная аденокарцинома – имеет смешанное строение, «среднее» между строением высокодифференцированных и низкодифференцированных опухолей.
- Низкодифференцированная аденокарцинома – такая опухоль состоит из отдельных клеток и скоплений. Железистые структуры таких опухолей определяются с трудом.
Аденокарцинома желудка разделяется на несколько подтипов:
Папиллярная аденокарцинома
Папиллярная аденокарцинома желудка представляет из себя множество пальцевидных эпителиальных выростов на слизистой желудка. Встречается довольно часто, и опухолевые клетки при таком гистологическом подтипе чувствительны к химиотерапии и таргетной терапии. На микрофотографии папиллярная аденокарцинома желудка выглядит следующим образом:
Тубулярная аденокарцинома
Тубулярная аденокарцинома желудка встречается относительно редко. Она состоит из тубулярных структур, расположенных в фиброзной строме. При заболевании тубулярной аденокарциномой желудка часто бывают нарушения связанные с повышенной выработкой фермента слизистыми клетками и разрушением их протоков. На микрофотографии тубулярная аденокарцинома желудка выглядит следующим образом:
Муцинозная аденокарцинома
Муцинозная аденокарцинома желудка состоит из слизистых клеток с повышенным содержанием внеклеточного муцина в огромных количествах. Клетки, формирующие муцинозную аденокарциному, часто расположены в виде цепочек с вкраплениями слизи между ними.
Перстневидноклеточная аденокарцинома
Перстневидноклеточная аденокарцинома – это редкий вид рака желудка. Она отличается от других гистологических типов своей агрессивностью, склонностью к диффузному росту и плохим ответом на лечение. состоит из клеток, содержащих муцин в своей цитоплазме.
Муцин, который находится внутри опухолевой клетки, сдавливает клеточные ядра и смещает их к периферии, именно поэтому клетки имеют перстневидную форму. Клетки перстневидноклеточной аденокарциномы желудка не образуют ферментов, однако функционально являются железистыми, именно поэтому их относят к аденокарциномам.
Коллоидный рак желудка
Коллоидный рак желудка называют также слизистым. Этот гистологический тип рака желудка характеризуется распространением опухоли в слизистом и подслизистом слоях. Коллоидный рак сформирован из клеток, содержащих слизь. Из-за этой особенности, при коллоидном раке стенка желудка насыщается слизистым содержимым и сильно утолщается.
Фиброзный рак желудка
Фиброзный рак желудка представлен атипичными клетками соединительной ткани. Опухолевые клетки фиброзного рака желудка имеют кубическую форму и отличаются небольшими размерами, также они имеют тенденцию к образованию небольших ячеек и тяжей.
Фиброзный рак желудка, на поздних стадиях, очень часто провоцирует язвенный распад опухоли, что вызывает обильное желудочное кровотечение.
Солидный рак желудка
Солидный рак желудка является гистологической разновидностью рака желудка, при которой опухолевые клетки не развиты и очень агрессивны. Опухолевая ткань представлена множеством неразвитых клеток полигональной формы. Солидный тип рака желудка отличается агрессивным течением.
Мелкоклеточный рак желудка
Мелкоклеточный рак желудка является достаточно редким гистологическим типом рака желудка. Он составляет около 0,6% от всех диагностируемых типов рака желудка.
Мелкоклеточный рак желудка состоит из раковых клеток, напоминающих лимфоциты. Раковые клетки зачастую накладываются друг на друга пластами. В некоторых опухолевых клетках при мелкоклеточном раке желудка содержатся нейроэндокринные гранулы и пептиды.
Клинически и морфологически мелкоклеточный рак желудка очень похож на мелкоклеточный рак легкого.
Плоскоклеточный рак желудка
Плоскоклеточный рак желудка является одной из наиболее редких гистологических типов рака желудка. Встречается около 0.1 % от всех диагностируемых опухолей желудка. Опухолевая ткань при плоскоклеточном раке желудка представлена атипичным метаплазированным железистым эпителием желудка.
Злокачественные опухоли желудка имеют и вторую гистологическую классификацию. Её называют гистологическая классификация «по Лорен». В этой гистологической классификации опухолей желудка выделяют два типа рака желудка:
1. Кишечный тип рака желудка
Кишечный тип рака желудка по-другому называют «интестинальный рак желудка». Кишечный тип рака желудка состоит из клеток кишечного типа, полиповидной или грибовидной формы. Чаще всего, это высокодифференцированная аденокарцинома. Болеют кишечным типом рака желудка мужчины в возрасте старше 50 лет, с наличием хронического гастрита.
2. Диффузный тип рака желудка
Диффузный тип рака желудка представлен недифференцированным перстневидноклеточным раком желудка, реже низкодифференцированной аденокарциномой желудка.
Он представлен атипичными неразвитыми раковыми клетками. Диффузный тип рака желудка, в большинстве случаев, диагностируют у молодых людей в возрасте до 35 лет.
Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку
Источник
Рак (карцинома) желудка — злокачественная опухоль, исходящая из клеток эпителия слизистой оболочки органа. Опухоль может развиваться в любом отделе желудка, но чаще возникает в дистальной его трети. В последнее время на фоне снижения заболеваемости раком антрального отдела частота опухолей верхней трети и тела желудка увеличилась.
Макроскопическая картина
По макроскопической форме роста выделяют четыре формы рака желудка.
1. Полипоидный рак, вдающийся в просвет желудка и хорошо отграничен от здоровых тканей.
2. «Рак-язва» — изъязвлённый рак с приподнятыми и чётко очерченными краями.
3. Рак в виде глубокого кратера, с выраженым инфильтративным периферическим ростом без чёткого отграничения от здоровых тканей.
4. Диффузно-инфильтративный рак (скирр), захватывающий значительный участок желудка, отождествляемый с пластическим линитом.
Последние две формы рака желудка протекают очень агрессивно, рано дают метастазы и имеют чрезвычайно плохой прогноз.
Микроскопическая картина
Микроскопическая картина рака желудка довольно разнообразна, что зависит от степени дифференцировки желёз, реакции стромы, секреции муцина и направления роста опухоли. Принято разделять карциному желудка на два главных гистологических типа: кишечный и диффузный.
- Кишечный тип желудочного рака возникает в результате кишечной метаплазии при замещении желудочного эпителия кубическими клетками Панета. При кишечной форме желудочного рака злокачественные клетки имеют хорошо дифференцированную железистую структуру. Её обычно связывают с инфекцией Н. pylori, атрофическим хроническим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией. Эта форма аденокарциномы чаще встречается в регионах с высокой заболеваемостью раком желудка, у мужчин и пациентов старших возрастных групп. Клинические исследования свидетельствуют, что при этом типе чаще развиваются гематогенные метастазы.
- Диффузный тип не связан с кишечной метаплазией, а происходит из мутаций единственной клетки в пределах нормальных желудочных желёз и поражает верхние отделы желудка. Этот тип карциномы чаще наблюдают у молодых женщин и в регионах с относительно низкой заболеваемостью раком желудка. Диффузный тип рака более агрессивен, быстро распространяется через подслизистое и подсерозное лимфатические сплетения, рано проникает через желудочную стенку и интенсивно распространяется по брюшной полости. При одинаковой стадии заболевания диффузный тип имеет худший прогноз, чем кишечный.
Международная гистологическая классификация рака желудка выделяет следующие формы: аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, муцинозная, перстневидноклеточная), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифицируемый рак.
Распространение
Рак желудка — биологически агрессивная опухоль, имеющая большую склонность к раннему распространению как путём прямой инвазии, так и метастазированием. Распространение первичной опухоли происходит следующими путями:
- рост по стенке желудка с распространением на пищевод и, значительно реже, на двенадцатиперстную кишку;
- прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы и ткани;
- лимфогенное метастазирование в регионарные и отдалённы лимфатические узлы;
- отдалённое гематогенное метастазирование в органы и ткани
- имплантационное метастазирование по брюшной полости.
Распространение по желудочной стенке
Возникнув из клеток эпителия, опухоль недолго остаётся в самой слизистой оболочке, а вскоре захватывает все слои стенки желудка. Карцинома желудка растёт по всем направлениям, но всё же в большей степени распространяется вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор оттока лимфы от желудка. При инвазии опухоли в лимфатические сосуды возможно образование отдельных раковых эмболов, которые вызывают появление так называемых внутристеночных «пылевых» метастазов.
Внутристеночное распространение раковой опухоли происходит по типу инфильтрации, главным образом в подслизистом слое. При экзофитной опухоли раковые клетки выявляются на расстоянии 2-3 см от определяемой на глаз границы опухоли. При инфильтративной и смешаной формах рака поражение распространяется на 5—7 см и более и происходит преимущественно в проксимальном направлении.
Распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит чаще по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечных слоев и существенно реже — по типу продолжающегося роста. При этом раковая инфильтрация иногда поражает более 2 см проксимальной части кишки. Переход рака верхней трети желудка на пищевод идёт прямым путём, причём пищевод может быть вовлечён в процесс на расстоянии от 2 до 7 см от края пальпируемой опухоли.
Для предупреждения местного рецидива рака эти особенности всегда необходимо учитывать при определении границы резекции во время операции. Единственным способом, позволяющим надёжно контролировать истинные границы опухоли, является срочное гистологическое исследование краёв резекции, что следует проводить при всех хирургических вмешательствах по поводу рака желудка.
Распространение на соседние органы
Распространение на соседние органы и ткани происходит при прорастании всех слоев стенки желудка. Этому способствует сопутствующий воспалительный процесс, ведущий к укорочению и деформации связочного аппарата желудка и сближению соседних органов. Чаще всего поражаются поджелудочная железа, поперечная ободочная кишка, печень и диафрагма. При этом может появиться симптоматика, связанная с поражённым органом, — боли в спине, картина толстокишечной непроходимости и желтуха.
Метастазирование
Рак желудка распространяется преимущественно по лимфатическим путям, и метастазы появляются, прежде всего, в регионарных лимфатических узлах. Возможно также гематогенное метастазирование и распространение путём имплантации раковых клеток по брюшине.
Метастазы в регионарные лимфатические узлы появляются рано — уже при прорастании опухоли в подслизистый слой. Учитывая данное обстоятельство, для выбора адекватного объёма лимфодиссекции при раке желудка необходимо знать особенности регионарного лимфообращения и лимфоттока из этого органа.
Наиболее удобной для практики является схема лимфооттока, предложенная Японской ассоциацией по раку желудка (1998). Детально описаны 16 групп лимфатических узлов, воспринимающих лимфу от различных отделов желудка и расположенных по ходу сосудов. Согласно этой схеме выделяют три последовательных этапа метастазирования от различных отделов желудка.
- Первый этап (N1): перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные в связочном аппарате желудка, — правые и левые паракардиальные (№1, 2), лимфатические узлы малой и большой кривизны желудка (№3, 4s, 4d), над- и подпривратниковые лимфатические узлы (№5, 6).
- Второй этап (N2): забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола, — лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии (№7), общей печёночной артерии (№8а+р), чревного ствола (№9), в воротах селезёнки (№10), вдоль селезёночной артерии (№llp+d).
- Третий этап (N3): лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы вдоль верхней брыжеечной артерии (№14a+v), в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№16а1-а2, Ы-Ь2), а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфатические коллекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.
Отдалённые метастазы
Вовлечение лимфатических коллекторов N1—N2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 — как отдалённое метастазирование.
Метастазирование при раке желудка в отдалённые лимфатические узлы может развиваться как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других поражаются забрюшинные и медиастинальные лимфатические узлы. Типичным для рака желудка является поражение через грудной лимфатический проток лимфатических узлов в левой надключичной области. Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимфатических путей метастазами. Классическим примером таких метастазов при раке желудка являются двусторонние метастазы в яичники. Другим примером ретроградных метастазов являются метастазы в пупок, куда раковые клетки проникают по лимфатическим сосудам круглой связки печени. При далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и других отдалённых лимфатических узлах.
Помимо лимфатических узлов, наиболее частыми зонами отдалённого метастазирования при раке желудка являются печень и брюшина. Гораздо реже встречаются метастазы в лёгких, костях, почках, головном мозге, коже и подкожной клетчатке.
Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путём при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены или лимфогематогенным путём через грудной лимфатический проток, впадающий в венозное русло.
Имплантационные метастазы
Имплантапионные метастазы возникают при прорастании опухолью всех слоев стенки желудка и контакте её с соседними органами, а также при свободном перемещении отделившихся от первичной опухоли раковых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Часто эти свободные опухолевые клетки оседают также на поверхности большого сальника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник