Кларитромицин лечение язвы желудка
Лечение язвенной болезни стало более эффективным, благодаря открытию в конце прошлого века бактерии Helicodacter pylori, являющейся главной причиной болезни. В результате стали применять антибиотики при язве желудка и двенадцатиперстной кишки в составе комплексной лечебной программы.
В результате антибактериальной терапии удалось добиться быстрого заживления язвенного дефекта, достичь более длительных ремиссий. Однако эти средства имеют свои показания и противопоказания, о которых нужно знать, и назначать их должен специалист.
Основные принципы медикаментозной терапии
Комплекс медикаментозного лечения язвы преследует такие цели: уничтожение возбудителя болезни, нормализация желудочной секреции, защита слизистой оболочки от воздействия кислоты и пищевого фактора, снятие спазма и болевого синдрома, стимуляция репаративных процессов и защитных свойств организма. Это обеспечивается применением нескольких препаратов различного механизма действия.
Группы препаратов традиционной терапии
Существуют отработанные схемы для терапии язвы желудка, которые включают препараты следующих основных групп:
- Антибактериальные средства.
- Нормализующие желудочную секрецию: блокаторы рецепторов гистамина — Ранитидин, Циметидин, Роксатидин; ингибиторы протонной помпы – Лансопразол, Омепразол.
- Гастропротекторы, защищающие слизистую оболочку – висмута дицитрат, сукральфат, Де-нол, Викалин.
- Обезболивающие и спазмолитические средства – галидор, Но-шпа, Папаверин, бета-блокаторы – Кватерон, бензогексоний.
- Стимуляторы процесса заживления (репаранты) – Биогастрон, Мизопростол, Актовегин, Метилурацил, Гистидин.
Также в курс лечения могут быть включены стимуляторы иммунитета, витаминные комплексы, препараты железа при нарушении его усвоения и наличии анемии, что нередко бывает при язве. Лечебные программы составляются индивидуально для каждого больного, с учетом наличия у него противопоказаний к тем или иным лекарствам. Ведущее место в первой острой фазе болезни занимает антибактериальное лечение.
Какие антибиотики самые эффективные?
Среди огромного арсенала антибиотиков выбраны те, к которым наиболее чувствительна бактерия, обитающая в желудке и вызывающая язвенную болезнь. Это доказано как путем научных лабораторных исследований, так и многолетней клинической практикой. Такими антибиотиками являются Амоксициллин, Амоксиклав, Кларитромицин, Тетрациклин и комплексное антибактериальное средство метронидазол.
Характеристика применяемых антибактериальных средств
Амоксициллин
Препарат относится к группе полусинтетических пенициллинов, оказывает бактериостатический эффект – угнетает рост и приостанавливает размножение бактерий. Принимают таблетки натощак, время действия до 8 часов, поэтому амоксициллин принимают при язве желудка трижды в сутки на протяжении 8-14 дней.
Амоксиклав
Комбинированный препарат, содержащий амоксициллин в сочетании с клавулоновой кислотой или ее солью – клавулонатом калия, которые угнетают ферменты оболочек бактерий и делают их более уязвимыми к воздействию антибиотика, усиливают его действие. Применяется в таблетках или в виде суспензии, приготовленной из порошка. Назначают до еды в 3 приема за день, длительность лечения 5-14 дней.
Кларитромицин
Относится к группе антибиотиков широкого спектра действия – макролидов. По сути он является полусинтетическим эритромицином. Обладает большей антибактериальной активностью, чем препараты группы пенициллина, и более устойчив к воздействию кислоты желудочного сока. Однако плохо совместим с другими лекарствами, поэтому назначают его с большой осторожностью и принимают под контролем врача. Обладает более длительным действием, поэтому принимают его через 12 часов – утром и вечером натощак, курс лечения 5-10 дней.
Тетрациклин
Популярный антибиотик с широким спектром действия, он хорош тем, что к нему редко вырабатывается устойчивость бактерий. Действует в течение 6 часов, поэтому назначают в 4 приема в сутки перед едой. Недостатком является высокая токсичность, что ограничивает его применение.
Метронидазол
Препарат известен еще как метрогил, трихопол, тинидазол, бацимекс, эфлоран, которые широко применяются для лечения протозойных инфекций – трихомониаза, амебиаза, гарднереллеза. Относительно недавно открыто его противомикробное действие. Назначают в 2 приема, независимо от еды, длительность курса от 7 до 10дней.
Ряд традиционных и проверенных препаратов пополняется новыми, которые успешно применяются при лечении язвы: Клацид, Макмирор, Хеликоцин, Сумамед.
Основные схемы лечения заболевания
Для комплексного лечения язвы желудка в остром периоде применяются 3 основные схемы, в зависимости от количества компонентов:
- двухкомпонентная;
- трехкомпонентная;
- четырехкомпонентная.
Двухкомпонентная терапия
Назначаются 2 препарата, один из которых антибактериальный, другой – с гастропротекторным и антацидным действием: амоксициллин и омепразол, их принимают 2 раза в сутки в течение 14 дней с последующим контрольным бактериальным анализом. Могут быть и другие комбинации, например, метронидазол и де-нол, тетрациклин и омепразол. Эффективность такой терапии составляет около 50%.
Трёхкомпонентная терапия
В эту схему неизменно входят 2 препарата – метронидазол и де-нол, третий – антибиотик (тетрациклин, амоксициллин, либо кларитромицин). Кратность приема такая же – 2 раза в сутки, длительность лечения 10-14 дней, эффективность составляет 70%.
Для трехкомпонентной терапии выпускается специальный препарат пилобакт, куда входят омепразол, тинидазол, кларитромицин.
Четырёхкомпонентная терапия
Соответственно, в схему лечения входят 4 препарата: 2 из них из группы гастропротекторов и антацидов, 2 антибактериальных, где метронидазол – обязательный компонент. Примеры комбинаций: метронидазол, тетрациклин, де-нол, омепразол, или другой вариант – метронидазол, амоксициллин, омепразол, де-нол. Прием 2-кратный в сутки, длительность лечения 8-12 дней. Такая схема оказалась наиболее эффективной с положительными результатами у 95% больных.
Преимущества многокомпонентных схем лечения состоят в том, что антациды уменьшают действие кислоты на антибиотики, тем самым усиливая их действие. Это позволяет применять их не 3-4 раза в сутки, а только 2 – утром и вечером.
Антибиотики при отсутствии Helicobacter pylori
Все пациенты с язвенной болезнью проходят обязательное обследование на наличие в слизистой оболочке хеликобактера. Существует 3 метода его определения: непосредственное эндоскопическое взятие проб из желудка, дыхательная проба по специальным маркерам, лабораторное иммунологическое исследование крови – по наличию антител.
Если результат анализа отрицательный, то антибиотикотерапия не назначается, потому как она имеет множество побочных действий на организм, часто вызывает аллергические реакции. А если бактерия выявлена, то здесь уж, как говориться, из двух зол выбирают меньшее.
Показания и противопоказания для лечения язвы антибиотиками
Антибиотики при лечении язвы желудка показаны лишь когда получены положительные результаты проб на наличие хеликобактера, но и в этих случаях их назначают не всегда. Лечение антибиотиками, несмотря на его эффективность при язве, имеет следующие противопоказания:
- Беременность, исключением может быть ее последний триместр, когда не удается достичь ремиссии заболевания.
- Период кормления грудью, когда антибиотик, попавший в молоко, может оказать негативное влияние на младенца.
- Аллергия на антибиотики.
- Нарушение функции печени, почек.
Учитываются особенности отдельных видов антибиотиков в соотношении с состоянием здоровья пациента. Например, амоксициллин часто вызывает аллергию, угнетает кроветворение, кларитромицин нельзя назначать при порфирии (нарушении пигментного обмена), метронидазол обладает тератогенным действием, противопоказан беременным и кормящим женщинам, клацид не назначают при заболеваниях нервной системы.
Побочные эффекты антибиотикотерапии
Несмотря на то, что антибиотикотерапия способствует быстрому заживлению язвенного дефекта, имеется и «обратная сторона медали» — побочные явления, к ним относятся:
- со стороны желудка — тошнота, рвота, расстройство стула;
- со стороны нервной системы — головная боль, головокружение, заторможенность, депрессивное состояние, иногда развиваются судороги;
- нарушение функции печени – чувство горечи во рту, боли в подреберье, явления интоксикации;
- расстройство мочеиспускания (недержание мочи).
Перечисленные эффекты возникают не всегда и бывают выражены в различной степени, поэтому специалист назначает антибактериальное лечение, взвесив все «за» и «против», учитывая состояние здоровья пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний.
Отзывы
В обсуждениях на форумах и специальных порталах, посвященных болезням желудка, можно ознакомиться с отзывами пациентов, прошедших комплексное лечение, включающее антибактериальные средства. В целом отмечаются положительные результаты, многие склоняются к наибольшей эффективности метронидазола. Лишь у некоторых отмечались побочные явления, выраженные в незначительной степени.
Это подтверждение того факта, что антибиотикотерапия при язве, где этиологическим фактором является хеликобактер, эффективна и должна применяться в комплексном лечении.
Источник
Последние десятилетия ознаменовались выдающимися успехами в изучении этиологии и патогенеза язвенной болезни (ЯБ). В настоящее время с уверенностью можно говорить о значительной роли Helicobacter pylori (H. pylori) как основного этиопатогенетического фактора многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1].
На сегодняшний день стандартом лечения ЯБ, ассоциированной с H. pylori, является эрадикационная терапия, направленная на полное уничтожение вегетативных и кокковых форм H. pylori в слизистой оболочке ЖКТ. Согласно II и III Маастрихтским соглашениям, эрадикационная терапия делится на две линии. В качестве основной схемы первой линии III Маастрихтское соглашение рекомендует применять прежнюю тройную схему эрадикации с включением ингибитора протонной помпы (ИПП), амоксициллина и кларитромицина, но пролонгированную до 14 дней. Двухнедельный режим тройной терапии позволяет увеличить уровень эрадикации на 12% в сравнении с 7-дневным режимом. Однако и 7-дневная терапия по-прежнему может применяться, если качественными «локальными исследованиями» доказана ее эффективность и рентабельность [9, 10].
В многочисленных исследованиях показана высокая эффективность схем эрадикации, включающих кларитромицин [2, 3]. Среди всех применяемых для эрадикации антибиотиков этот препарат обладает максимальным бактерицидным эффектом в отношении H. pylori. Кларитромицин кислотоустойчив. К другим положительным свойствам кларитромицина относят синергизм с ИПП, а также его иммуномодулирующий и умеренный противовоспалительный эффекты [5, 6].
Кроме эффективности, важными аспектами применения различных схем антихеликобактерной терапии являются стоимость курса лечения и частота развития побочных эффектов [4].
В этой связи нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение эффективности 7- и 14-дневной схемы эрадикации H. pylori с включением рабепразола, кларитромицина (Кларбакт) и амоксициллина у больных ЯБ ДПК.
Материалы и методы
В соответствии с целью исследования нами было обследовано 60 пациентов с ЯБ ДПК, отвечающих следующим критериям включения/исключения:
Критерии включения: ЯБ ДПК, ассоциированная с H. pylori, в стадии обострения; пациенты мужского и женского пола; возраст от 18 до 70 лет; пациенты стационара; пациенты, давшие согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: гиперчувствительность к ИПП, кларитромицину или амоксициллину; осложнения ЯБ ДПК: продолжающееся кровотечение, перфорация, стеноз; прием антибиотиков, висмутсодержащих препаратов, ИПП в течение предшествующих 4 нед; прием нестероидных противовоспалительных препаратов за месяц до начала исследования; тяжелая сопутствующая патология (хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, ВИЧ и др.); психические заболевания, в том числе в анамнезе; беременность или лактация; невозможность или нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании.
Всего в исследование было включено 40 мужчин (66,7%) и 20 женщин (33,3%), страдающих ЯБ ДПК. Средний возраст пациентов составил 44 года. Длительность анамнеза ЯБ колебалась в пределах от нескольких недель (23,3% пациентов) до 10 (56,7%) и более лет (20,0%). Доля больных, имеющих наследственную отягощенность по ЯБ ДПК, составляла 16,6%. Сопутствующая патология желчевыводящих путей, поджелудочной железы, пищевода имелась у 30,0% пациентов. Все заболевания находились в стадии ремиссии.
Всем больным были проведены традиционные клинические и лабораторные обследования, а также эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка.
Диагностика инфекции H. pylori осуществлялась с помощью 13С-уреазного дыхательного теста (УДТ) и исследования по методу полимеразной цепной реакции (ПЦР) биоптатов антрального отдела и тела желудка. Для проведения УДТ использовался «13С-Карбамид-Тест», 13С изотоп 99% обогащения. Измерение 13С в пробах выдыхаемого воздуха проводилось на масс-спектрометре BreathMAT Plus N 9720. Определение ДНК H. pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка осуществлялось наборами реагентов «Хеликопол». Контроль эрадикации H. pylori осуществлялся теми же методами, что и диагностика. Эрадикация рассматривалась как успешная, если через 6 нед после окончания эрадикационной терапии результаты 13С-уреазного дыхательного теста и данные метода ПЦР-диагностики были отрицательными.
Все больные ЯБ ДПК были разделены на две однородные группы по 30 человек в каждой. Пациенты первой группы в течение 7 дней получали рабепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин (Кларбакт) 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Пациенты второй группы получали аналогичную терапию, но в течение 14 дней.
Оценивалось влияние данных режимов эрадикационной терапии на клиническую картину ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, сроки рубцевания язвенного дефекта, показатели эрадикации H. pylori и частота возникновения побочных эффектов.
Результаты исследования
У большинства обследованных больных (95,0%) в клинической картине ЯБ ДПК преобладал болевой абдоминальный синдром. У 28,3% боль являлась единственной жалобой. Чаще регистрировались поздние и голодные боли выраженного или умеренного характера с локализацией в эпигастральной и пилородуоденальной областях (95%). Там же отмечалась локальная болезненность при пальпации передней брюшной стенки. Безболевая форма обострения ЯБ ДПК была обнаружена у 5,0% пациентов. Кроме этого, пациенты предъявляли жалобы на тяжесть в эпигастрии (33,3%), тошноту и рвоту (71,7%), отрыжку (35,0%), метеоризм (38,3%), запоры (26,7%) и неустойчивость стула (8,3%).
По данным ЭГДС, у 100% обследованных выявлен язвенный дефект слизистой оболочки ДПК, а у 76,7% больных имелась рубцовая деформация ДПК. Кроме того, у всех пациентов выявлялись признаки гастродуоденита, при этом частота выраженного и резко выраженного гастродуоденита составила 65,0%.
В целом клиническая картина заболевания у больных первой и второй групп была идентичной, что позволяет провести сравнение эффективности одно- и двухнедельных схем эрадикационной терапии в лечении ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.
Анализ динамики основных клинических проявлений ЯБ ДПК показал, что на день окончания эрадикационной терапии болевой абдоминальный синдром сохранялся только у 3,3% больных после двухнедельного лечения и у 6,7% больных к концу 7-дневной эрадикационной терапии. Однако и у этих пациентов болевой синдром заметно снизил интенсивность и постоянство.
Параллельно с купированием болевого синдрома регрессировал и диспептический синдром, причем динамика обратного развития синдрома желудочной диспепсии была практически идентична таковой у болевого синдрома. Так, тяжесть в эпигастральной области к концу лечения сохранялась у 13,3 и 6,7% больных в первой и второй группе соответственно. Синдром кишечной диспепсии сохранялся несколько дольше, однако и он к концу наблюдения был купирован у большинства пациентов. Так, метеоризм после окончания терапии отмечался у 16,6% пациентов первой и 13,3% пациентов второй группы. Однако через 6 нед после окончания терапии этот симптом сохранялся лишь у 3,3% больных в каждой группе.
В целом к концу проведения эрадикационной терапии удалось полностью купировать клинические проявления ЯБ ДПК у 83,4% пациентов первой группы и у 86,7% больных второй группы (табл.). При этом важно отметить, что практически полное купирование болевого синдрома и диспептических явлений достигается к концу первых-вторых суток от начала лечения.
У 10,0 и 13,3% больных в первой и второй группах соответственно на фоне проведения эрадикационной терапии возникли симптомы диспепсии. У 3,3% пациентов в первой группе и 6,7% во второй на фоне терапии было отмечено развитие умеренно выраженного диарейного синдрома, расцененного нами как так называемый синдром mild illness. При этом все указанные побочные эффекты антихеликобактерной терапии не повлияли существенно на самочувствие пациентов и не повлекли отмены проводимого лечения.
Нужно отметить следующее: по некоторым данным, процент побочных эффектов, возникающих на фоне эрадикационной терапии, достигает 47–63%. Это значительно больше, чем зарегистрировано нами даже на фоне 14-дневного лечения. Данный факт подтверждает хорошую переносимость больными тройной схемы антихеликобактерной терапии с включением Кларбакта [7, 8].
По данным контрольной ЭГДС, проводившейся на 21-й день от начала терапии, рубцевание язвенного дефекта было отмечено у 93,3% больных первой группы и у 100% больных второй группы. К контрольному сроку оценки эрадикации (конец 6-й недели) у всех пациентов наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБ ДПК. Параллельно отмечалась регрессия явлений гастродуоденита. Так, ко дню контроля эффективности эрадикации лишь у 13,3% пациентов в первой группе и 10,0% во второй сохранялись признаки умеренного гастродуоденита.
По данным контрольного УДТ и ПЦР-диагностики, эрадикация H. pylori была достигнута у 83,4% пациентов первой и у 96,7% пациентов второй группы.
Итак, двухнедельная схема тройной терапии позволяет повысить показатель успешной эрадикации H. pylori на 13,3%, что даже несколько выше цифры в 12%, указанной в Маастрихтских соглашениях [10]. При этом между 7- и 14-дневными режимами антихеликобактерной терапии нет каких-либо достоверных различий по клинической эффективности и частоте развития нежелательных явлений.
Выводы
Использование схем антихеликобактерной терапии с включением антибактериального препарата Кларбакт при ЯБ ДПК позволяет быстро и эффективно купировать клинические проявления заболевания, а также добиться рубцевания язвенного дефекта у 93,3% пациентов при 7-дневном режиме и у 100% пациентов при 14-дневном режиме эрадикационной терапии.
Тройная терапия с использованием Кларбакта позволяет добиться эрадикации H. pylori у 83,4% пациентов при 7-дневном режиме и у 96,7% пациентов при 14-дневном режиме лечения, что говорит о ее высокой эффективности.
Проведение эрадикационной терапии с включением Кларбакта сопровождается появлением незначительного, в сравнении с данными литературы, количества клинически значимых нежелательных явлений как при 7-, так и 14-дневном режиме лечения, что позволяет сделать вывод о хорошей переносимости данной схемы антихеликобактерной терапии.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Самсонов
Н. Н. Голубев
Р. А. Айвазова
Ю. А. Лежнева
МГМСУ, Москва
Источник