Лечение анастомозита после удаления желудка
Анастомозит – патология, развивающаяся после полного или частичного удаления желудка. Заболевание относят к группе синдромов, имеющих общее название – болезнь оперированного желудка. Частота развития послеоперационного анастомозита достигает 25%.
Читайте далее о причинах, основных симптомах болезни, ее диагностике, а также о том, как проходит лечение анастомозита после резекции желудка.
Причины возникновения анастомозита
Анастомозит – воспалительный процесс, развивающийся в месте образованного в результате операции соединения (анастомоза) между различными участками пищеварительного тракта, с целью восстановления его целостности. После тотального удаления желудка хирурги формируют анастомоз между кардиальным отделом пищевода и тонким кишечником. При частичной резекции желудка сшиваются сохранившийся отдел желудка и двенадцатиперстная кишка.
Точные причины заболевания неизвестны. Предполагается, что факторы риска возникновения патологии:
- Ошибочная техника наложения соединяющего шва. Так, непрерывный шов и сквозные проколы иглой повышают вероятность развития воспалительного процесса.
- Индивидуальные особенности организма больного. При некоторых хронических заболеваниях (например, при сахарном диабете), а также у пациентов пожилого возраста способность тканей восстанавливаться после повреждений значительно снижается, что приводит к несостоятельности формируемых соединений.
- Тип шовного материала. Возможно развитие аллергии на чужеродные белки, входящие в его состав. Например, на кетгут, который изготовлен из кишечника крупного рогатого скота.
- Компрессия анастомоза другими органами брюшной полости. Давление раздутых петель кишечника затрудняет заживление швов.
-
Удаление 2/3 желудка по поводу язвенной болезни увеличивает риск анастомозита. - Инфицирование места соединения.
- Нарушения белкового и кислотно-щелочного гомеостаза в послеоперационном периоде. Падение концентрации белков в плазме крови и развитие ацидоза снижают интенсивность регенерации тканей.
Острый и хронический анастомозит
Острый анастомозит после резекции желудка развивается у всех больных в первые 4–5 дней после операции и имеет характер острого воспаления. Причина его возникновения – травмирование тканей пищеварительного тракта хирургическими инструментами. Воспалительный процесс сопровождается сильным отеком слизистой в области наложенных швов. В результате развивается полная или частичная непроходимость оперированного участка ЖКТ. В течении недели острое воспаление проходит, и работа анастомоза восстанавливается. В 10–15% случаев острый анастомозит переходит в хроническую форму.
Частота развития хронического анастомозита наиболее высока в первые 5 лет после гастрэктомии. Чаще это осложнение возникает у мужчин. Постоянный воспалительный процесс, протекающий в зоне операционных швов приводит к нарушению функционирования органов. Возникновение рубцовых изменений слизистой оболочки приводит к возникновению участка сужения пищеварительной трубки и застою содержимого.
Прогноз заболевания зависит от активности воспалительного процесса и сопутствующих осложнений в виде формирования рубцов и язвенных поражений. В наиболее тяжелой форме болезни образуются некротические язвенные поражения участка соединения с возможным прободением в брюшную полость.
Симптомы анастомозита
Больные предъявляют целый комплекс жалоб, связанных с нарушением работы желудочно-кишечного тракта. Среди них:
- тошнота;
- отрыжка;
- изжога;
- горький вкус во рту;
- повышенное отделение слюны;
- рвота пищевым содержимым с примесью желчи;
- тяжесть в подложечной области после приема пищи;
- снижение аппетита;
- боли в эпигастральной области, а также по всему животу;
- метеоризм.
Помимо этого, пациенты жалуются на ухудшение общего состояния:
-
снижение массы тела; - плохой сон;
- головные боли;
- повышенную утомляемость;
- боли в сердце;
- головокружение.
Диагностика
Постановка диагноза осуществляется с помощью эндоскопических методов обследования, а также рентгена желудка с использованием рентгенконтрастного вещества.
Эзофагогастроскопия позволяет визуализировать область соединения и непосредственно оценить тяжесть поражения. В случае воспалительного процесса врач увидит гиперемию (покраснение) слизистой, отечность участка анастомоза, сужение просвета соустья. В тяжелых случаях происходит образование эрозий и язв слизистой оболочки.
Рентгеноскопия желудка проводится с использованием взвеси бария в качестве контраста. Обследование позволяет выявить участки сужения в зоне анастомоза и оценить скорость эвакуации бариевой взвеси.
Полезное видео
Каковы особенности операции и с чем могут столкнуться пациенты можно узнать из этого видео.
Лечение
Терапия острой послеоперационной формы анастомозита после резекции желудка включает в себя:
-
системное введение антибиотиков; - удаление с помощью зонда желудочного содержимого, для избегания его застаивания;
- доставку противовоспалительных препаратов непосредственно к месту наложения соединения с помощью зонда.
Лечение хронического анастомозита комплексное и проводится в условиях стационара в течение минимум 7-10 дней. Лечебные мероприятия включают в себя:
- Системную противовоспалительную терапию. Больному проводят внутривенные или внутримышечные инъекции глюкокортикоидных гормонов (преднизолона или гидрокортизона). Длительность гормональной терапии 4–7 дней в зависимости от тяжести процесса. Глюкокортикоиды подавляют иммунную систему, что приводит к стиханию воспалительных проявлений.
- Для снятия спазматических симптомов и нормализации перистальтики назначают спазмолитики: но-шпу, папаверин, бускопан.
- В некоторых случаях проводят низкоинтенсивную лазерную терапию области анастомоза с помощью эндоскопа.
- При прогрессировании симптоматики пациента переводят на внутривенное питание.
Язвенные дефекты слизистой анастомоза желудка лечат по тем же принципам, что и язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, проводя антибактериальную терапию и используя блокаторы протонной помпы (Рабепразол, Омепразол).
Важную роль в лечении играет диетотерапия. После удаления желудка первые 3–4 месяца больные должны питаться механически щадящими блюдами (протертыми, приготовленными на пару). Затем рацион постепенно расширяют, стремясь сделать его максимально питательным и легкоусвояемым организмом. Важную роль играет дробное питание – прием пищи 6–8 раз в день.
При формировании стеноза участка соединения отделов пищеварительного тракта консервативные методы неэффективны и необходима операция, для восстановления проходимости ЖКТ.
Профилактика развития анастомозита заключается в строгом выполнении рекомендаций лечащего врача. Соблюдение диеты и режима питания минимизирует раздражающее действие пищи на оперированный участок и предотвратит развитие осложнений. Важно принимать все назначенные гастроэнтерологом лекарственные препараты. Раз в полгода необходимо проходить контрольную гастроскопию, которая позволит выявить заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.
Источник
Анастомозитом называется воспалительный процесс, образующийся в области наложенного искусственным образом анастомоза (соединения сосудов) в органах желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев анастомозит приводит к нарушению функции проходимости пищи прооперированного желудка.
Причины
Основными причинами возникновения анастомозита являются:
- Травмирование тканей желудочно-кишечного тракта;
- Плохая адаптация слизистых во время проведения операции;
- Желудочно-кишечные инфекции анастомоза;
- Расположенность к гиперпластическим процессам;
- Реакции организма на шовный материал.
Анастомозит после резекции желудка является одним из наиболее частых осложнений и требует дополнительного проведения лечения.
Симптомы
Симптомы проявления заболевания делятся на три группы:
- Легкая степень – клинических проявлений нет. При эндоскопическом обследовании наблюдается отек и кровоизлияние, проходимость анастомоза не нарушена;
- Средняя степень – появляется тяжесть в желудке после еды, незначительная рвота, икота. Эндоскопическое обследование выявляет отек слизистой, много мелких кровоизлияний, небольшое наслоение пленок фибрина и уменьшение просвета анастомоза;
- Тяжелая степень – клинические нарушения проявляются обильной рвотой с примесью желчи, пациенты резко худеют, происходит обезвоживание организма. Эндоскопический анализ показывает сильный отек слизистой анастомоза, обильные кровоизлияния, большие наложения фибрина и полное сужение соединившихся сосудов.
Диагностика
Диагностика желудочно-кишечных анастомозов производится при помощи инструментальных и лабораторных методов исследования и не представляет больших трудностей.
Инструментальные методы – это эндоскопическое и рентгенологическое исследования. Эндоскопический анализ состоит в том, чтобы провести зонд в отводящую петлю для энтерального питания, и проводится на ранней стадии анастомозита после резекции желудочно-кишечного тракта.
Проводимые эндоскопические обследования в послеоперационный период более информативные и предоставляют возможность точнее определить состояние пациента и провести необходимое лечение.
Рентгенологическое определение заболевания является более полным при исследовании функции анастомоза желудочно-кишечного тракта, и полученные данные могут стать решающими при диагностике болезни. Результаты рентгеновского обследования пищеводного анастомоза зависят от локализации и вида заболевания.
Кроме диагностического лечения немаловажную роль играют лабораторные исследования, которые позволяют установить насколько эффективным является проводимое консервативное лечение.
Течение болезни
В послеоперационный период на фоне органических преобразований развивается осложнение, в результате которого появляется воспалительный отек слизистой в области анастомоза. Симптоматика проявлений обусловлена появлением в культе желудка жидкости и газов, вследствие чего возникает тошнота и рвота.
Острое воспаление сопровождается сужением и нарушается проходимость желудочного – кишечного тракта. При остром протекании заболевания пациент резко теряет вес и у него появляются признаки обезвоживания. В этом случае необходима повторная резекция желудка.
Лечение
При лечении анастомозитов широко используется противовоспалительная терапия и рентгенотерапия. К противовоспалительным мероприятиям относится назначение средств, которые уменьшают отек слизистой анастомоза: антибиотики, десенсибилизирующие средства, а также физиотерапевтические процедуры: УВЧ и компрессы в области живота. Больному проводится систематическое промывание желудка, назначается полное парентеральное питание и лечение общеукрепляющими препаратами.
Противовоспалительная рентгенотерапия является эффективным методом своевременного лечения заболевания и нередко приводит к восстановлению функции проходимости анастомоза. Если консервативная методика лечения анастомозита является не эффективной, назначается повторная резекция желудка.
Прогноз
Прогноз лечения анастомозита на отдалённый период можно получить после проведения диагностики и результатов проводимой комплексной терапии. При лёгкой и средней стадии болезнь имеет положительный прогноз. Случается, что после проведения операции больной чувствует себя хорошо, но это является всего лишь иллюзией.
В послеоперационном периоде следует придерживаться врачебных предписаний (ограничения двигательной активности и строгой диеты) на протяжении 5-6 месяцев. В противном случае появляется вероятность возникновения неутешительного прогноза.
В 25% случаев зафиксирован демпинг-синдром – моментальное сбрасывание не переваренной пищи в кишечник. Данный процесс сопровождается тошнотой, головокружением, потливостью и обморочными состояниями. Для предотвращения подобного отклонения следует принимать пищу маленькими порциями 6-7 раз в день.
В некоторых случаях, после лечения анастомозита может развиться злокачественная опухоль и щелочной рефлюкс-гастрит (попадание в желудок щелочного содержимого из кишечника).
Источник
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке “Файлы работы” в формате PDF
Согласно проведенным исследованиям архивных материалов выявлено, что в последние годы резекция желудка активно используется в абдоминальной хирургии онкологического профиля. В связи с ростом заболеваемости раком желудка происходит ежегодное увеличение числа резекций желудка и, как следствие, постгастрорезекционного анастомозита. Анастомозит – это начинающаяся несостоятельность швов, которая грозит: развитием тяжелых послеоперационных осложнений с последующим повторным хирургическим вмешательством. Развитие данной патологии значительно ухудшает качество жизни пациента. Правильная профилактика осложнения способствует сокращению затрат госбюджета в связи с ежегодной диспансеризацией больных послеоперационным анастомозитом.
Цель: Изучение клиники и патологии «постгастрорезекционного анастомозита» для последующей разработки методов профилактики.
Задачи: 1. Провести сравнительный анализ опытной и контрольной групп по основным показателям общего анализа крови. 2. Определить зависимость возникновения осложнения от способа наложения анастомоза (аппаратный или ручной способ).
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 160 историй болезни пациентов с выполненной резекцией желудка в 2009-2013 гг. в «Республиканском клиническом онкологическом диспансере» г. Чебоксары (РКОД), из них 30 (18,8%) имело осложнение «анастомозит». Для анализа пациенты были разделены на две группы сходных по возрастным и половым признакам. Опытная группа включала 30 человек с осложнением «постгастрорезекционный анастомозит». Контрольная группа – 30 человек с проведенной резекцией желудка.
Результаты и их обсуждение: Анастомозит – это воспаление искусственно наложенного анастомоза (рис. 1). Этиология анастомозита до настоящего времени остается недостаточно выясненной. Данное осложнение, однако, грозит развитием тяжелых послеоперационных состояний с последующим повторным хирургическим вмешательством.
К факторам, влияющим на возникновение этого осложнения, относят грубую технику наложения анастомоза, применение непрерывного кетгутового шва, сквозные проколы иглой при наложении перитонизирующих швов. На развитие анастомозита влияют состояние реактивности организма и характер шовного материала, аллергическая реакция на шовные нити, изготовленные из чужеродного белка, инфекционные осложнения в области наложенных швов, сдавление анастомоза извне, нарушения электролитного и белкового баланса в послеоперационном периоде [1, 2, 3].
В среднем в первые 3-4 дня после операции проходит воспаление зоны анастомоза травматической этиологии. Следствием воспаления является отек слизистого и подслизистого слоев культи желудка и кишки в зоне наложенных швов.
Послеоперационный анастомозит – процесс физиологический, если он по морфологии является катаральным и длится не более 7 суток.
Рис. 1.
Отек анастомотической губы приводит к сужению анастомоза иногда до полной непроходимости. На 5-7-е сутки отек анастомоза значительно уменьшается и проходимость его восстанавливается.
На основе данных фиброгастроскопии 30 пациентов была разработана классификация, включающая в себя три аспекта: функциональную характеристику, морфологическую картину и стадию заболевания.
По функциональной характеристике анастомоз может быть
1) функционально-состоятельным, то есть выполнять клапанную функцию (исключение заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод) и сфинктерную функцию (координация пассажа пищи)
2) функционально-несостоятельным.
2а) полностью, когда имеются признаки нарушения обеих функций одновременно;
2б) частично, когда имеются признаки нарушения одной из функций.
Частично функционально-несостоятельный анастомоз подразумевает:
отсутствие сфинктерной функции – анастомоз зияет;
снижение сфинктерной функции – анастомоз не полностью смыкается;
отсутствие/снижение клапанной функции – рефлюкс.
По морфологической картине мы выделяем:
Катаральный (простой) – слизистая оболочка утолщена, отечна, гиперемирована, поверхность обильно покрыта слизистыми массами, видны множественные мелкие кровоизлияния, эрозии. При микроскопическом исследовании выявляются дистрофия, некробиоз и слущивание поверхностного эпителия, клетки которого отличаются повышенным слизеобразованием.
Эрозивный – слущивание клеток ведет к эрозии.
Фибринозный – на поверхности утолщенной слизистой оболочки образуется фибринная пленка.
Язвенный – образование язвы.
Язвенно-перфоративный – происходит перфорация язвы.
Лигатурный – выделен отдельно, поскольку в данной ситуации развитие воспалительной реакции идет непосредственно в зоне лигатур.
Смешанный.
Язвенный, язвенно-перфоративный и лигатурный анастомозиты выделяются либо на передней губе анастомоза, либо на задней.
По стадиям анастомозит может быть острым или хроническим.
При анастомозите наблюдается следующая клиническая картина:
При легкой степени клинические проявления отсутствуют. Эндоскопически: отек, кровоизлияния в слизистой губ анастомоза, проходимость не нарушена.
При средней степени анастомозита появляется клиника нарушения пассажа пищи (тяжесть в подложечной области после еды, срыгивания, икота), тошнота, периодические или постоянные боли в эпигастрии. Эндоскопически: выраженный отек слизистой губ анастомоза, множество мелких кровоизлияний, наложение пленок фибрина и сужение просвета анастомоза.
При тяжелой степени возникает обильная рвота пищей (нередко с примесью желчи), больные быстро худеют. Эндоскопически: резкий отек губ анастомоза, сливные кровоизлияния, массивные наложения фибрина и полное закрытие анастомоза.
При обследовании у больных с анастомозитом выявлены следующие характерные жалобы:
постоянные или периодические боли в эпигастрии,
периодически возникающее чувство тошноты, рвоту,
общая слабость, вялость, недомогание,
снижение аппетита, похудание.
В анамнезе:
раковое заболевание желудка,
резекция желудка по поводу рака.
Сравнительный анализ групп по основным показателям общего анализа крови выявил, что в контрольной группе лейкоцитоз более выражен. Это может указывать на более высокую ответную реакцию иммунной системы. Следовательно, низкая ответная реакция обеспечивает большую вероятность развития анастомозита. Также наблюдаются незначительные различия в отношении эритроцитов, гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (табл.1).
Лейкоциты | Эритроциты | Гемоглобин | Тромбоциты | СОЭ | |
Опытная | 8,97±1,67 | 3,93±6,9 | 114,4±6,9 | 260,83±36,64 | 21,63±5,45 |
Контрольная | 10,89±1,34 | 4,11±0,19 | 118,1±8,48 | 273,7±45,2 | 18,58±4,37 |
Табл. 1
Основные аппараты, используемые для наложения анастомоза следующие: УО-60, ТА-55, ТА-90, Proximate 60, Countur. Ручной способ наложения анастомоза встречался несколько реже. Однако, по результатам исследования, зависимости от вида наложения анастомоза ручным или аппаратным способом не выявлено.
Профилактикой острого анастомозита является правильность оперативной техники (выполнение операции опытным хирургом) и наложение анастомоза между функционирующими органами (перистальтика должна сохраняться, чтобы не было застоя желудочного, кишечного содержимого). В наших наблюдениях прослеживается четкая зависимость частоты развития анастомозита от вида кишечного шва. Применение отдельных узловатых швов, особенно в стадии освоения, значительно увеличило частоту анастомозитов. Накладывание первого ряда швов непрерывным способом с двумя узлами, располагаемыми по диаметру окружности анастомоза, резко сократило возникновение анастомозита [3].
Постоянная аспирация желудочного содержимого через тонкий зонд в течение 3-4 суток после операции снижает частоту анатомозита с 7 до 4,5%. Снижает частоту анастомозита после резекции желудка подготовка пациентов к операции, направленная на снижение воспалительного процесса в слизистой оболочке зоны операции, уменьшение выраженности перигастрита и перидуоденита [4].
Выводы: 1. Частота встречаемости постгастрорезекционного анастомозита 18,8%.
2. Этиология осложнения в настоящее время остается не выясненной, однако низкая ответная реакция иммунной системы является фактором риска развития.
3. Четкой зависимости от вида наложения анастомоза аппаратным или ручным способом не выявлено.
Литература
Глиенко Ю.А. К вопросу об анастомозитах // Клинческая хирургия -1974. -№1.-С.49-53.
Годиевский А.И., Шапринский В.А. Анастомозит после резекции желудка и его лечение //Вестн.хирургии. -1995. –Т154. -№2. –С. 110-111
Катанов Е.С. Острый послеоперационный панкреатит – Чебоксары: Изд-во «Чувашия», 2000. –С. 206-223.
Шкроб О.С. Систематическая аспирация желудочно-кишечного содержимого как метод профилактики атонии после резекции. Дис. –М., 1953.
Источник