Разрыв желчного пузыря при повреждении

Сильные боли в правом подреберье, высокая температура тела, в особенности после приёма калорийной (жирной, острой жаренной, копчёной пищи), постоянная слабость и другие схожие симптомы могут свидетельствовать как об остром протекании воспалительного заболевания гепатобиллиарной системы (холецистит, холангит), так и о разрыве стенок желчного пузыря.

Данная патология может привести к летальному исходу вследствие заражения крови, перитонита. Если вовремя обратиться к врачу – курс лечения и последующее восстановление занимают не более 3 недель.

В случае промедления – полгода и дольше с дальнейшим ограничением функциональности гепатобилиарной системы. Чтобы вовремя распознать патологию, необходимо знать характерную её симптоматику.

Краткая характеристика

Разрыв или перфорация желчного пузыря – сквозное повреждение его стенки с последующим проникновением желчи в кишечник и или брюшную полость.

Различают 3 формы патологии.

Общие симптомы

Есть симптомы, проявляющиеся независимо от формы патологии.

1. Тошнота.
2. Боли в районе печени.
3. Изменения цвета кожи.
4. Повышение температуры.

Интенсивность симптоматики зависит от величины разрыва и консистенции желчи (чем выше кислотность желчи, тем чётче симптоматика при соответственной форме протекания).

Отличительная черта от патологий печени, воспаления желчного пузыря – симптоматика усиливается при употреблении мёда. От гепатитов – боль, нестабильная дёргающая, может быть тремор конечностей.

Симптоматика по формам протекания

Существуют характерные симптомы для каждой формы патологии.

Симптоматика острой формы проявляется до 1,5 часа. Характер симптоматики медленно спадающий – разъедание нервных окончаний в месте повреждения.

Хроническая – проявления провоцируются: попаданием патогенной микрофлоры с ЖКТ, поднятием тяжестей, приёмом тяжёлой пищи, повышением кислотности желчи.

Смотрите в видео симптомы, на которые стоит обращать внимание:

Причины

Основная причина – движение остроугольных камней. Другие:

1. Травмы: удары – резкий выброс желчи – значительные размеры разрыва; интенсивные или одномоментные непривычные физические нагрузки – жар, жжение на участке разрыва, как правило, продольный разрыв правильной формы; врождённые патологии – незначительные физические нагрузки. Ношение туго затянутого пояса, частые наклоны.
2. Длительные воспалительные процессы – если есть рубцы или локальное истончение стенок.
3. Повышенная кислотность желчи – множественные микротрещины с последующей перфорацией.
4. Аутоиммунные заболевания – постепенное истончение стенок – повышение температуры без иных дискомфортных ощущений.
5. Как следствие неквалифицированного проведения операции на брюшной полости.
6. Злоупотребление травяными отварами для похудения – истончение стенок по всему желчному пузырю – острая форма – как правило, летальный исход.
7. Иммунные заболевания и или приём препаратов, или народных средств, вымывающих из организма макроэлементы, разрушающих белки, в том числе и алкоголь.

Симптоматика разрыва или перфорации желчного отличается от холецистита и холангита по следующим признакам.

1. Интенсивность болевых ощущений зависит от приёма пищи и жидкости.
2. Боль, однородная по всей брюшной полости, а при воспалительных заболеваниях гепатобилиарной системы – простреливает в живот, правое плечо.
3. Жжение мягких тканей по всему животу.
4. Температура повышается одномоментно и практически не сбивается, кроме НВП.

Диагностика

Хроническая форма определяется по результатам общего анализа крови – показатель ядерных палочек выше 25 – верный признак свища; затем проводится УЗИ согласно жалобам пациента.

Жалобы на боли в правом подреберье и тошноту с СОЭ 20 и выше и лейкоцитами выше 18 – повод сделать УЗИ.

Высокие СОЭ и лейкоциты ниже 5 – острая стадия иммунного заболевания, а в сочетании с жалобами на характерную симптоматику – подострая стадия с протеканием сепсиса.

Для определения патологии инструментальными методами достаточно УЗИ – размер разрыва и или множественность перфорации.

Биохимический анализ крови нужен для определения осложнений.

При пальпации – резкая боль отдаёт в почки и печень – непроизвольная задержка дыхания.

Лечение

Лечение проводится в 4 этапа.

1. Подготовка к хирургическому вмешательству.
2. Проведение операции по удалению желчного пузыря или ушиванию повреждённого участка.
3. Устранение воспалений или нагноений в процессе выброса или самопроизвольной циркуляции желчи.
4. Лечение осложнений или восстановление.

Ушивание желчного целесообразно проводить только при перфорации. В остальных случаях – холецистэктомия.

Воспаление снимать глюкокортикостероидами. Исключения – аллергия, аутоиммунное заболевание. В последнем случае нестероидные противовоспалительные и иммунодепрессанты.

При перитоните, сепсисе лечение проводится инфузиями, зависимо от возбудителя. Эффективнее – цефалоспорины 2-4 поколения – гепатопротектор с высокой регенеративной способностью (лучше с расторопшей), циклофосфан.

Для восстановления не использовать витамин C, желательно исключить цитрусовые, отвары из шиповника, ягоды первые 2 недели после операции.

Прогноз

Самая низкая вероятность выживаемости на острой стадии – менее 50%, при условии немедленного обращения. Подострая форма опаснее из-за скрытой симптоматики. Сепсис крови более 3 суток менее 20% выживаемости. На хронической – менее 1% летальных исходов.

Профилактика

При возникновении дискомфорта в области печени не заниматься самолечением! Особенно это касается средств народной медицины – травы резко повышают кислотность крови и желчи. Не злоупотреблять анальгетиками и жаропонижающими на основе парацетамола и салициловой кислоты.

Хотя бы раз в год делать УЗИ брюшной полости. Не избавляться от горечи во рту сладостями – стремительное повышение кислотности желчи. Не использовать более 3 раз в неделю массаж как средство для продвижения каловых масс. Не удерживать позывы к дефекации, скопление газов.

Не прибегать к частым овощным, фруктовым диетам. Раз в день в рационе должно быть мясо. Не носить туго затянутый пояс, облегающую одежду. Не принимать контрастный душ после физических нагрузок.

Не поднимать непривычные тяжести – после поднятия оных часто и глубоко дышать. Это касается и бега на длинные дистанции и или на большой скорости без надлежащей подготовки.

Туго застёгнутый пояс попускать медленно, медленно дышать. Если есть жжение, пульсация – остановиться до исчезновения оных чувств.

Пройдите тест на риск развития желчнокаменной болезни!

Заключение

1. Разрыв желчного пузыря часто приводит к летальному исходу.
2. Основная причина – камни в желчном пузыре, также патология возникает вследствие травм и повышения кислотности желчи.
3. Отличительная черта симптоматики – стабильная сильная боль в животе, усиливающаяся после приёма пищи и жидкости.

Лечение состоит из 4 этапов; хирургическое вмешательство – основной метод.

Комментарии для сайта Cackle

Топографо-анатомическое расположение желчного пузыря, его интимная связь с печенью создают предпосылки для одновременного повреждения при абдоминальной травме или грудной. Наблюдаются также и изолированные повреждения его. Частота травмы желчного пузыря, судя по данным литературы, невелика. По сообщению А.А. Раренко (1978), в отечественных и зарубежных работах к 1978 году было опубликовано более 150 подобных наблюдений, большая часть которых имела изолированный характер. При закрытой травме 1/3 случаев приходится на повреждение пузыря одновременно с другими внутрибрюшными органами, что создает определенные трудности для распознавания характера повреждения [3].

Основываясь на небольшом личном опыте и данных литературы, А.А. Раренко счел возможным предложить свою классификацию этих травм, выделив:

1. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей:

   • 1) проникающие (внутрибрюшные и внебрюшные);
   • 2) непроникающие;
   • 3) отрыв желчного пузыря без разрыва его стенок и повреждений протока.
2. Сочетание повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей:
   • 1) сочетанные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов (отрыв пузыря с разрывом его, отрыв желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов, разрыв желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков);
   • 2) сочетанные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с повреждением других органов живота.

По мнению Г.Л. Александровича (1991), классификация эта достаточно подробно излагает формы повреждений, однако клинический опыт убеждает в необходимости ее дополнения еще двумя формами сравнительно редких травм:
1) субсерозный разрыв желчного пузыря при тупой травме живота, причем он может быть как изолированным, так и сочетанным с повреждением других внутрибрюшных органов; 2) внутристеночная гематома, которая может стать причиной последующего развития ишемии стенки органа и даже перфорации его. Эта дополненная классификация приобретает практическую значимость и определяет хирургическую тактику [1]. В случае кровоизлияния в стенку или просвет ЖП его целостность и функция нарушаются спустя несколько часов и даже дней после травмы, что приводит к запоздалой диагностике [5].

По утверждению Н.Г. Хорева и Ю.М. Макаренко (1976), наиболее частым механизмом изолированной травмы желчного пузыря является прямой удар в область правого подреберья. При этом разрыв стенки пузыря наступает под влиянием не внешней ударной силы, а вследствие гидравлического воздействия его содержимого. В связи с узостью пузырного протока последний не способен пропустить содержимое желчного пузыря, а повышающееся в нем давление приводит к разрыву органа. При этом наблюдается любопытное явление – слизистая оболочка оказывается более широко поврежденной, чем серозная.

Возможность повреждения слизистой желчного пузыря при целом серозном покрове подтверждают Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер (1987), также объясняя это гидравлическим ударом. При этом происходит имбибиция стенки пузыря желчью; желчь может распространяться по клетчатке гепатодуоденальной связки и в забрюшинное пространство с последующим развитием перитонита, флегмоны забрюшинного пространства, стриктуры общего желчного протока [2, 4].

Приводим наше наблюдение такого изолированного повреждения желчного пузыря.

Из обстоятельств дела известно, что 20.06.18 года гр. Б. нанес один удар в область печени коленом правой ноги гр. П. Со слов потерпевшего: «Удар был такой силы, что я по инерции вылетел из тапочек туловищем назад и сразу же присел на корточки, согнулся, так как мне тяжело было дышать, держался за правый бок. От данного удара я испытал сильную физическую боль. От испытываемой боли я сильно закричал…» После данного инцидента потерпевший на протяжении нескольких дней испытывал неприятные ощущения в области правого подреберья, употреблял алкоголь. На пятый день после получения удара в область печени обратился в лечебное учреждение, где предъявлял жалобы на озноб, ноющую боль в правом подреберье. В течение суток до поступления остро появились боли в области живота, тошнота, была двукратная рвота. При осмотре – температура тела 37,6 ºС, сознание ясное, положение активное. Пациент удовлетворительного питания. Со стороны системы дыхания – без патологии. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, АД 140/100 мм рт. ст. Пульс 100 в мин. Локально: язык обложен серым налетом, влажный, запах алкоголя изо рта. Живот не вздут. При пальпации болезнен в правом подреберье. Печень, желчный пузырь, селезенка не пальпируются. Симптомы Кера, Ортнера положительные. Перитонеальных симптомов нет. Притупления в отлогих местах живота нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Перистальтика прослушивается. Стул был жидкий 1 раз. Ректально: без патологии. Выставлен предварительный диагноз «острый холецистит». На следующий день проведено УЗИ: «Желчный пузырь 9,5 × 3,5 см. Расположен обычно. Форма правильная. Стенки значительно утолщены, просвет дифференцируется только в верхней 1/3 пузыря, дифференцируется неудовлетворительно, представлен тонкой гипоэхогенной линией, стенки выраженно неоднородной структуры с гетерогенными участками. Местами по периферии пузыря, с выраженной гипоэхогенными и анэхогенными мелкими включениями до 0,5 см неправильной формы. При ЦДК стенки аваскулярные. По периферии пузыря определяется тонкий гиперэхогенный ободок. Толщина стенок примерно 1,9 см…» Данные ультразвукового исследования расценены как эмпиема желчного пузыря, что является показанием для оперативного лечения, которое и было проведено в тот же день. В ходе операции верхнесрединной лапаротомии в брюшной полости сухо. При ревизии выявлено: желчный пузырь размерами 9,0×5,0 см, стенка не напряжена, ватной консистенции, пальпаторно камней не обнаружено. Стенка фиолетового цвета. Имеется изменение окраски стенки в проекции дна на участке до 0,5 см черного цвета. Произведена пункция желчного пузыря, получена кровь сгустками. Случай расценен как гематома желчного пузыря, заподозрена тупая травма живота. Произведена ревизия брюшной полости: осмотрены печень, желудок, селезенка, тонкий и толстый кишечник, пальпация почек: травмы и другой патологии не выявлено. Печеночнодвенадцатиперстная связка без спаек, холедох до 0,6 см в диаметре, пальпаторно без патологических образований. Произведена холецистэктомия от шейки. Между печенью и желчным пузырем в области дна желчного пузыря имеется плоская гематома, которая удалена, после удаления кровотечения не отмечено, повреждений печени не выявлено. Ложе желчного пузыря незначительно кровоточит, произведен гемостаз коагуляцией – кровотечение остановлено. Гемостаз достигнут. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При макроскопическом исследовании удаленного желчного пузыря установлено, что он имеет размеры 9,0×5,0 см, стенка толщиной до 0,2 см, слизистая обычного цвета. В области дна участок темно-красного цвета, диаметром до 0,5 см, целостность стенки в данном месте не нарушена, перфорации не выявлено. В просвете пузыря на слизистой оболочке наложение желеобразных свертков крови темно-красного цвета, после удаления которых определяется слизистая оболочка багрово-синюшного цвета, с участком черного цвета в области дна, покрытым плотным фибрином. Микроскопическое описание объекта: при исследовании срезов стенки желчного пузыря, окрашенных гематоксилин-эозином, определяется стенка желчного пузыря с отеком, инфильтрирующим кровоизлиянием, расположенным в серозной и мышечной оболочке, очагово-диффузной лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрацией, скоплениями лимфоцитов. В паравезикальной клетчатке инфильтрирующее кровоизлияние из полностью гемолизированных эритроцитов, макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация с наличием единичных нейтрофильных лейкоцитов, лейкоцитарно-фибриновые и лимфоцитарно-фибриновые тромбы в сосудах, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, пролиферация фибробластов, участки грануляционной ткани с новообразованными сосудами, серозная оболочка и мышечные слои с диффузным инфильтрирующим кровоизлиянием из гемолизированных эритроцитов, с очагово-диффузной инфильтрацией макрофагами и лимфоцитами, лейкоцитозом сосудов, участками лейкоцитарной инфильтрации, пролиферацией фибробластов. Слизистая оболочка с ветвящимися сосочками, в строме отек, лимфоциты, участки с кровоизлияниями с плотно фиксированными свертками крови, состоящими из гемолизированных эритроцитов, окруженными плотным фибрином с фиксированными на нем макрофагами, лимфоцитами. Нейтрофильные лейкоциты единичные. При окраске по методу ОКГ для определения возраста фибрина сверток крови окрашивается в цвета от оранжевого до голубого, голубой цвет фибрина локализован на поверхности свертка. В паравезикальной клетчатке и мышечных слоях фибрин также окрашивается в голубой цвет.

Таким образом, у гр. П. имелась изолированная травма желчного пузыря в виде неполного разрыва стенки (слизистого и подслизистого слоев) с кровоизлиянием в стенку и околопузырную клетчатку. Указанные телесные повреждения образовались от травматического воздействия твердого тупого предмета с ограниченной контактной поверхностью соударения в область переднего края печени в проекции желчного пузыря, в направлении воздействия спереди назад. Микроскопическая картина воспалительных изменений не исключает возможности образования повреждения в срок около 6 суток до момента оперативного вмешательства. Клиническая картина развития травматического процесса также не противоречит возможной давности его образования.

Список литературы

1. Александрович Г.Л. Абдоминальная травма. – Владивосток: Изд-во Дальневост. ун-та, 1991. – 244 с.
2. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. – М.: Медицина, 1987. – 332 с.
3. Раренко А.С. Закрытые изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных протоков // Вест. Хирургии, – 1978. – № 7. – С. 55–59.
4. Урман М. Г. Травма живота. – Пермь: ИПК «Звезда», 2003. – 259 с.
5. Jaggard M.K.J., Johal N., Choudhry M. Blunt abdominal trauma resulting in gallbladder injury: a review with emphasis on pediatrics. J Trauma 2011; 70 (4): 1005–10.